症例：30歳、女性。
長期無治療寛解であったが、Ph陽性急性リンパ性白血病が再発した。
既往：特記なし。
両親と弟２人の５人家族。
本例様々な臨床経過が想定されますが、下記で1200字程度考えられることを記載せよ。
- 適切な再寛解導入療法は？
- 再寛解導入療法で注意すべき有害事象にはどのようなものがあるか？
- 本例のMRD（微小残存病変・測定可能残存病変）の測定意義はあるか？
- 造血幹細胞移植の適応はあるか？
- どのような移植方法が適切か？
- 移植後に注意すべき有害事象にはどのようなものがあるか？
Ph陽性急性リンパ性白血病（ALL）は染色体異常によって形成されるBCR-ABL融合遺伝子が病因となっている。再寛解導入療法としては、BCR-ABLチロシンキナーゼ阻害剤（TKI）を中心にした治療が標準とされる。TKIは、融合遺伝子によって賛成されるチロシンキナーゼの活性を特異的に抑制することができる。第二世代のTKIであるダサチニブや第三世代のポナチニブが代表的な選択肢であり、化学療法との併用によって寛解導入効果を高めることが期待される。これらのTKIは骨髄内の白血病細胞の増殖を抑制し、再寛解率を向上させる。併用化学療法には、アントラサイクリン系薬剤やビンクリスチンなどが含まれることが多い。
再寛解導入療法における注意すべき有害事象として、骨髄抑制による感染症リスクが挙げられる。再発患者では、既に免疫力が低下していることが多く、重度の好中球減少症により細菌や真菌感染症の発生リスクが高まる。また、ダサチニブの使用に伴う胸水貯留やポナチニブにおける動脈血栓症など、TKI特有の副作用への注意が必要である。副作用のモニタリングを適切に行い、副作用管理のための支持療法を実施することが、必要である。
再寛解導入療法後におけるMRD（微小残存病変・測定可能残存病変）の測定は、患者の治療効果を評価する上で重要である。MRD陰性化が達成された場合、治療の有効性が示唆され、予後の改善が期待できる。再発患者においてMRD陰性化は、造血幹細胞移植（HSCT）の準備段階で重要な指標となる。移植前のMRD測定により、移植適応の判断および移植後の再発リスクの低減に寄与する。
造血幹細胞移植は、再発ALL患者において根治を目指す治療法として位置づけられる。本症例は30歳であり、全身状態も良好と考えられるため、HSCTの適応があると判断される。同種造血幹細胞移植（allo-HSCT）は、特に適切な移植方法とされ、HLA一致のドナーからの移植が推奨される。適切なドナーが見つからない場合には、ハプロ型移植や臍帯血移植なども考慮される。
移植後において注意すべき有害事象として、移植片対宿主病（GVHD）の管理が挙げられる。GVHDは急性および慢性に発生し得るため、免疫抑制剤の適切な使用が大切である。また、移植後は感染症リスクも高まるため、予防的抗菌・抗真菌療法や定期的な検査を行い、早期の感染症対策を講じる必要がある。さらに、再発のモニタリングとして、移植後も継続的なMRD測定を行うことが推奨される。
長期的には、内分泌機能不全や心血管疾患など、移植後の晩期合併症への注意が必要である。これらの合併症は生活の質に大きな影響を与えるため、長期的なフォローアップを含めた全人的な管理が求められる。以上のような治療戦略と適切な患者管理を実施することで、再発Ph陽性ALL患者の長期生存率および予後の改善が期待される。
コメント